Apprendre à se connaitre

    (cocher la réponse de votre choix, une par ligne)

    1.a Douleur(s) derrière ou entre les omoplates ?

    1.b Douleur(s) dans ou sur la poitrine ?

    1.c Douleur(s) dans le dos ?

    1.d Sensation d’oppression thoracique?

    1.e Sensation qu’il y a toujours « quelque chose là» ?

    1.f Sensation de brûlures aux poumons ?

    1.g Sensation lancinante aux poumons ?

    1.h Difficulté à respirer ou essoufflement ?

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    4.a Activités quotidiennes au travail

    4.b Activités quotidiennes domestiques (par exemple: faire le ménage, repasser, bricoler, jardiner, etc...)

    4.c Activités sociales ou de loisirs (par exemple: voyager, aller au cinéma, aller à une soirée, faire des courses, etc...)

    4.d Effort physique important (par exemple : courir, soulever des charges lourdes, faire une activité sportive intense)

    4.e Effort physique modéré (par ex. déplacer une table, passer l’aspirateur, nager ou faire du vélo)

    4.f Monter ou porter les courses

    4.g Monter plusieurs étages d’escaliers

    4.h Monter un étage d’escaliers

    4.i Vous pencher en avant, vous agenouiller, vous accroupir

    4.j Marcher plus de 800 mètres

    4.k Marcher quelques centaines de mètres

    4.l Marcher environ 100 mètres

    4.m Vous laver et vous habiller seul(e)

    Questionnaire sur les Problèmes de Jambe

    INSTRUCTIONS: Répondez à chaque question en cochant la réponse appropriée. Si vous n'êtes pas sûr de comment répondre, donnez la meilleure réponse possible.

    (cocher une case par ligne)

    1. Jambes lourdes

    2. Douleurs aux jambes

    3. Gonflement

    4. Crampes nocturnes

    5. Sensation de chaleur ou de brûlure

    6. Jambes agitées

    7. Palpitations

    8. Démangeaisons

    9. Sensation de picotement (par ex. épingles et aiguilles)

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    a. Activités quotidiennes au travail

    b. Activités quotidiennes à la maison (par exemple : tâches ménagères, repassage, petits travaux, jardinage, etc...)

    c. Activités sociales ou de loisirs debout pendant de longues périodes (par exemple : fêtes, mariages, transports en commun, shopping, etc...)

    d. Activités sociales ou de loisirs assis pendant de longues périodes (par exemple : aller au cinéma ou au théâtre, voyager, etc...)

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