Apprendre à se connaitre

Question 4 : Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Est-ce que vos plaintes pulmonaires limitent les activités suivantes ? Si tel est le cas, combien êtes-vous limité ?

(cocher la réponse de votre choix, une par ligne)

4.a Activités quotidiennes au travail

Je ne travaille pas

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.b Activités quotidiennes domestiques (par exemple: faire le ménage, repasser, bricoler, jardiner, etc...)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.c Activités sociales ou de loisirs (par exemple: voyager, aller au cinéma, aller à une soirée, faire des courses, etc...)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.d Effort physique important (par exemple : courir, soulever des charges lourdes, faire une activité sportive intense)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.e Effort physique modéré (par ex. déplacer une table, passer l’aspirateur, nager ou faire du vélo)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.f Monter ou porter les courses

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.g Monter plusieurs étages d’escaliers

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.h Monter un étage d’escaliers

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.i Vous pencher en avant, vous agenouiller, vous accroupir

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.j Marcher plus de 800 mètres

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.k Marcher quelques centaines de mètres

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.l Marcher environ 100 mètres

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

4.m Vous laver et vous habiller seul(e)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

Questionnaire sur les Problèmes de Jambe

INSTRUCTIONS: Répondez à chaque question en cochant la réponse appropriée. Si vous n'êtes pas sûr de comment répondre, donnez la meilleure réponse possible.

Question 5 : Au cours des 4 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu les problèmes de jambe suivants ?

(cocher une case par ligne)

1. Jambes lourdes

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

2. Douleurs aux jambes

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

3. Gonflement

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

4. Crampes nocturnes

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

5. Sensation de chaleur ou de brûlure

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

6. Jambes agitées

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

7. Palpitations

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

8. Démangeaisons

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

9. Sensation de picotement (par ex. épingles et aiguilles)

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

Environ une fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

Jamais

Question 6 : À quel moment de la journée vos problèmes de jambe sont-ils les plus intenses ?

(cocher une case)

Au réveil

À midi

En fin de journée

Pendant la nuit

À tout moment de la journée

Jamais

Question 7 : Par rapport à l'année dernière à la même époque, comment évalueriez-vous vos problèmes de jambe en général maintenant ?

(cocher une case)

Beaucoup mieux maintenant qu'il y a un an

Plutôt mieux maintenant qu'il y a un an

À peu près pareil qu'il y a un an

Un peu pire maintenant qu'il y a un an

Beaucoup pire maintenant qu'il y a un an

Je n'avais pas de problème de jambe l'année dernière

Question 8 : Les éléments suivants concernent des activités que vous pourriez faire au cours d'une journée typique. Est-ce que vos problèmes de jambe vous limitent actuellement dans ces activités ? Si oui, dans quelle mesure ?

(cocher une case par ligne)

a. Activités quotidiennes au travail

Je ne travaille pas

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

b. Activités quotidiennes à la maison (par exemple : tâches ménagères, repassage, petits travaux, jardinage, etc...)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

c. Activités sociales ou de loisirs debout pendant de longues périodes (par exemple : fêtes, mariages, transports en commun, shopping, etc...)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

d. Activités sociales ou de loisirs assis pendant de longues périodes (par exemple : aller au cinéma ou au théâtre, voyager, etc...)

Oui, très limité

Oui, un peu limité

Non, pas du tout limité

Service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique du Professeur Laurent BERTOLETTI
Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne

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